نام و نام خانوادگی*
نام محل کار / فروشگاه / شرکت / کارخانه / ...*
شماره موبایل*
آدرس ایمیل
نام شهرستان*
تاریخ خرید دستگاه*
شماره سریال دستگاه به مشکل خورده*
شرح درخواست خدمات پس از فروش*