نام و نام خانوادگی*

نام محل کار / فروشگاه / شرکت / کارخانه / ...*

شماره موبایل*

آدرس ایمیل

نام شهرستان*

تاریخ خرید دستگاه*

شماره سریال دستگاه به مشکل خورده*

شرح درخواست خدمات پس از فروش*