نام و نام خانوادگی* نام محل کار / فروشگاه / شرکت / کارخانه / ...* شماره موبایل* آدرس ایمیل نام شهرستان* تاریخ خرید دستگاه* شماره سریال دستگاه به مشکل خورده* شرح درخواست خدمات پس از فروش*
